RE Neuropatia óptica isquémica anterior não arterítica: do perfil do doente à eficácia da corticoterapia – estudo retrospetivo

Resumo

Caro Editor,

Gostaria de fazer alguns comentários ao interessante artigo de Costa ST et al., “Neuropatia isquémica anterior (NOIA)…” publicada na Oftalmologia julho-setembro, 43 (3), 25-31, onde se conclui que os esteroides não foram úteis no tratamento da NOIA e que a sua utilização em prática clínica no tratamento da NOIA é de difícil justificação.

1 – Na apresentação apenas 18,2% dos doentes tinham alterações dos campos visuais e 34,8% defeito pupilar aferente relativo (DPAR). Estes números são bastante inferiores aos descritos por Hayreth em que 38% possuiam ligeiros a moderados deficits campimétricos e 43% deficits graves.¹

2 – Não foram feitos comentários sobre se os esteroides foram efetuados antes ou após 2 semanas do evento primário. Como se sabe, os processos de apoptose são iniciais e o prognóstico pode envolver este parâmetro.¹ Por outro lado, pode não ser indiferente ter utilizado uma megadose seguida de “desmame” ou apenas uma baixa dose oral contínua, porque como refere Hayreh, o melhor método será “atacar em força no início e depois afrouxar”.²

3 – Os três grupos comparativos foram constituídos por amostras pequenas e desequilibradas quanto ao número. Isso implica que as diferenças na acuidade visual (AV) para serem estatisticamente significativas numa comparação a três teriam que ter uma magnitude considerável. O método escolhido tende a subvalorizar pequenos ganhos. Não teria sido preferível ter calculado uma odds ratio para cada um dos grupos, calculado para o valor tendência de uma recuperação para números significativamente altos extrapolados dos valores obtidos? Um procedimento adaptado do princípio utilizado para eventos raros, como as endoftalmites.³ Ou, caso não fosse possível, utilizar apenas dois grupos, i.e., esteroides versus não esteroides? Por outro lado, utilizou-se o critério de mediana da AV e não a média. A mediana fornece-nos um critério de identificação melhor para a amostra, uma vez que não é desviada, como a média, pelos valores extremos (outliers). No entanto, tende a não valorizar a variação que acontece nesses valores extremos e isso pode ter importância clínica, embora não possua importância estatística.

4 – A polémica continua entre os diferentes grupos representativos que estudam esta entidade⁴ e motivou uma “Editor’s choice” na AAO (https://www.aao.org/editors-choice/are-steroids-effective-in-nonarteritic-anterior-is), em que muito justamente se refere que neste momento nada mais há para diminuir os processos de apoptose que os esteroides, embora os inibidores das caspases possam eventualmente abrir novas possibilidades.

Concluindo, a utilização ou não utilização de esteroides na NOIA parecem opções legítimas, embora exista evidência de que a utilização de esteroides antes de decorrerem duas semanas da apresentação pode ser benéfica em alguns casos. Adicionalmente, o prognóstico envolve recuperação dos campos visuais e não apenas da AV.