Electronic health records kept by nurses in perioperative care
DOI:
https://doi.org/10.12707/RVI23.128.33551Keywords:
perioperative nursing, perioperative care, health information systems, electronic health recordsAbstract
Background: Electronic health records kept by nurses when caring for perioperative patients are essential for ensuring the quality and safety of care.
Objective: To identify the nursing focuses and interventions reported by nurses in electronic health records when caring for perioperative patients.
Methodology: A retrospective observational study was conducted in the Central Operating Room and the Ambulatory Surgery Unit. The nursing documentation in the electronic health records kept from December 2016 to December 2022 were analyzed, in a total of 50,732 nursing focuses and 451,003 interventions.
Results: The most frequently identified nursing diagnoses in nursing records were hypothermia (35.5%) and surgical wound (34.7%). Nursing interventions with referential integrity were of the observing type.
Conclusion: Th nursing records about perioperative patients in the health information system focus on surveillance parameters related to safety and infection during the intraoperative period.
Downloads
References
Andersen, E. S., Chishom, T. A., Rankin, J., Juan, H. Y., Coots, L., & Mountziaris, P. M. (2024). Impact of intraoperative hypothermia on incidence of infection in implant-based breast reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 153(1), 35-44. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000010574
Azenha, M., Rocha, C., Oliveira, L., Cruz, L., Caralho, P. C., Macedo, A. L., & Gomes, M. (2017). Proposta de consensos de manutenção da normotermia no período peri-operatório. Revista Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, 26(1), 26-37. http://revistas.rcaap.pt/anestesiologia/article/view/10884/8940
Barreto, J. J., Coelho, M. P., Lacerda, L. C., Fiorin, B. H., Mocelin, H. J., & Freitas, P. S. (2019). Registos de enfermagem e os desafios de sua execução na prática assistencial. Revista Mineira de Enfermagem, 23, e-1234. http://www.revenf.bvs.br/pdf/reme/v23/1415-2762-reme-23-e1234.pdf
Cabrita, M. (2021). O reconhecimento da especialidade e a formação pós-graduada. Revista da Associação dos Enfermeiros da Sala de Operações Portugueses, 21(46), 62-63. https://aesop-enfermeiros.org/wp-content/uploads/2023/02/AESOP-n46-jul-2021.pdf
Colquhoun, D. A., Shanks, A. M., Kapeles, S. R., Shah, N., Saager, L., Vaughn, M. T., Buehler, K., Burns, M. L., Tremper, K. K., Freundlich, R. E., Aziz, M., Kheterpal, S., & Mathis, M. R. (2020). Considerations for integration of perioperative electronic health records across institutions for research and quality improvement: The approach taken by the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesia and Analgesia, 130(5), 1133-1146. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004489
International Council of Nurses. (2019). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE.
Humphries, K., Page, T., Donaldson, T., & Blaney, S. (2024). In advertent perioperative hypothermia prevention strategies for urology surgical patients who received a blood transfusion: A retrospective analysis. Journal of Perioperative Practice, 0. https://doi.org/10.1177/17504589231215940
Lopes, M. (2020). Padrão de documentação de cuidados de enfermagem no período intraoperatório [Dissertação de mestrado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra]. Repositório Científico da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. http://web.esenfc.pt/?url=zXLQUZpY
Meleis, A. (2007). Theoretical nursing: Development and progress. Lippincott Williams & Wilkins. Menoita, E. C. (2015). Gestão de feridas complexas. Lusodidática.
Mota, L., Bastos, F. S., & Brito, M. A. (2018). A pessoa submetida a transplante de fígado: Terapêuticas de enfermagem no follow--up. Revista de Enfermagem Referência, 4(16), 19-28. https://doi.org/10.12707/RIV17086
Mota, L., Bastos, F. & Brito, M.A. (2019). Terapêuticas de enfermagem na pessoa com deglutição comprometida após acidente vascular cerebral. Revista de Enfermagem Referência, 4(23), 133-140. https://doi.org/10.12707/RIV19057
Moura, C. (2023). Terapêuticas de enfermagem no cuidado à pessoa em situação perioperatória [Dissertação de mestrado]. Escola Superior de Saúde Norte Cruz Vermelha Portuguesa.
Ordem dos Enfermeiros. (2012). Divulgar: Padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem: Enquadramento conceptual enunciados descritivos. https://www.ordemenfermeiros.pt/media/8903/divulgar-padroes-de-qualidade-dos-cuidados.pdf
Ordem dos Enfermeiros. (2017). Padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem médico-cirúrgica: Na área de enfermagem à pessoa em situação crítica; na área de enfermagem à pessoa em situação paliativa; na área de enfermagem à pessoa em situação perioperatória; na área de enfermagem à pessoa em situação crónica.
Qualey, R. (2023). Documenting perioperative care in the electronic health record. AORN Journal, 118(4), 261-266. https://doi.org/10.1002/aorn.14010
Regulamento nº 429/2018 da Ordem dos Enfermeiros. (2018). Diário da República: 2.ª Série, nº 135. https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/regulamento/429-2018-115698617
Rossi, L., Butler, S., Coakley, A., & Flanagan, J. (2023). Nursing knowledge captured in electronic health records. International Journal of Nursing Knowledge, 34(1), 72-84. https://doi.org/10.1111/2047-3095.12365
Talhaoglu, D., Baser, M., & Özgün, M. T. (2024). The effects of actively warming the patient on maternal and infant well-being in a cesarean section operation. Journal of PeriAnesthesia Nursing. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2023.08.008
Usselman, E., Borycki, E. M., & Kushniruk, A. W. (2015). The evaluation of electronic perioperative nursing documentation using a cognitive walkthrough approach. In K. L. Courtney, A. Kuo, & O. Shabestari (Eds.), Studies in health technology and informatics (pp. 331–336). IOS Press. https://ebooks.iospress.nl/publication/38766
Varela L, Wiebe N, Niven DJ, Ronksley PE, Iragorri N, Robertson, H. L., & Quan, H. (2019). Evaluation of interventions to improve electronic health record documentation within the inpatient setting: a protocol for a systematic review. Syst Rev, 8(1),54. https://doi.org/10.1186/s13643-019-0971-2
Vogelsang, A. C., Swenne, C. L., Gustafsson, B. A., & Brynhildsen, K. F. (2020). Operating theatre nurse specialist competence to ensure patient safety in the operating theatre: A discursive paper. Nursing Open, 7(2), 495-502. https://doi.org/10.1002/nop2.424
Wu, Q., Huang, L. -H., Xing, M. -Y., Feng, Z. -X., Shao, L. -W., Zang, M. -Y., & Shao, R. -Y. (2017). Establishing nursing-sensitive quality indicators for the operating room: A cross-sectional Delphi survey conducted in China. Australian Critical Care, 30(1), 44-52. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2016.04.003
