Cirurgia do estrabismo com miopexia

Abstract

Durante muitos séculos o Estrabismo foi considerado um mal incurável, uma vez que não se percebiam as razões subjacentes ao seu aparecimento. Foi inicialmente interpretado como uma “maldição” e por isso “tratado” com métodos de “purificação” espiritual e poções “mágicas”. Com exceção das alterações estruturais da órbita, das patologias sistémicas da estrutura muscular que alteram a sua elasticidade, das anomalias congénitas da diferenciação e anatomia musculares, o estrabismo é uma doença neurológica. A posição anómala dos globos oculares, as posições viciosas da cabeça e as próprias alterações histológicas dos músculos são fenómenos consecutivos e não causais. Por isso, somente com o advento do conhecimento dos mecanismos neurológicos subjacentes à motilidade ocular e à binocularidade, foi possível compreender a dinâmica das forças musculares e dos seus componentes restritivos e portanto imaginar soluções para a sua correção. Sendo o estrabismo uma consequência, o seu tratamento eficaz deveria, obviamente, consistir na modificação da causa neurológica subjacente, localizada ao nível do Sistema Nervoso Central. Não sendo todavia possível, no estado atual do conhecimento, atuar desta forma exata e precisa, foram ensaiadas um número incalculável de soluções imaginativas com uma característica comum: alterar a força rotatória imprimida ao globo pela contração de um músculo, modificando a sua ligação com o olho através de encurtamentos musculares ou recuos e avanços da sua inserção, ou ainda com a modificação da sua estrutura com cortes (miotomias e miectomias) ou químicos (toxina).O inicio do Século XIX é classicamente relacionado com o advento da cirurgia moderna do Estrabismo, após ter sido efetuada uma miotomia do reto medial num doente com estrabismo convergente. Inicialmente não havia suturas para reinserir os músculos e por isso as técnicas mais eficazes consistiam em miotomias marginais ou miectomias parciais do corpo muscular com a finalidade de tornar o musculo mais longo ou mais enfraquecido, e portanto menos eficaz no seu campo de ação (fig 1). O conhecimento aprofundado dos princípios gerais pelos quais se rege a binocularidade, designadamente os conceitos de horopter, espaço de Panum, correspondência retiniana, estereopsia, confusão, supressão e diplopia, as leis da inervação de Hering e Sherrington, assim como da anatomia e tipo de ação musculares foram fundamentais para estabelecer um protocolo cirúrgico baseado em modificar uma estrutura para assim poder programar um efeito. A compreensão do papel do arco de contacto e da sua modificação, assim como os mais recentes avanços no conhecimento das “pulley´s musculares e das ligações membranosas intermusculares foram determinantes para o aparecimento de soluções alternativas ou complementares. A Eletrofisiologia  e os estudos dos músculos e das suas fascias com RMN modificaram conceitos anteriores e estiveram na base de novas abordagens na cirurgia do estrabismo.