Mecanismo multifactorial de la medicación y seguridad neonatal
revisión sistemática
DOI:
https://doi.org/10.48492/servir0209.36027Palabras clave:
Error de medicación, Seguridad del paciente, Cuidados Intensivos NeonatalesResumen
Introducción: Han sido varias las iniciativas para reducir la incidencia y el daño del error de medicación asociado con la atención médica, asumiendo la intervención en los diferentes ejes estratégicos del cuidado una importancia mayor. La especificidad y complejidad del cuidado neonatal hacen que su población objetivo sea innegablemente más vulnerable a los errores de medicación, con un mayor potencial de daño.
Objetivo: comprender la relación entre las causas multifactoriales del error de medicación y la calidad y seguridad en el cuidado neonatal.
Metodología: La investigación se realizó a través de las bases de datos científicas ESBCO y PubMed, cumpliendo los criterios de inclusión de un marco temporal cronológico entre 2018 y 2023, documentos disponibles a texto completo y accesibles de forma gratuita, y edad entre 0 y 28 días (recién nacido). El abordaje metodológico se desarrolló a través de las etapas definidas por el modelo JBI.
Resultados: Las características neonatales individuales, así como el complejo entorno en el que el profesional sanitario desempeña su función, son factores determinantes en la incidencia de errores relacionados con la medicación.
Conclusión: El entorno terapéutico del contexto neonatal, en todas sus dimensiones, asume un papel preponderante en la prevención, análisis y mitigación del error de medicación, surgiendo igualmente la necesidad de más estudios para mejorar el conocimiento científico y validar prácticas de cuidado en el escenario de las unidades de cuidados intensivos neonatales portuguesas.
Descargas
Citas
Afaya, A., Konlan, K. D., & Kim Do, H. (2021). Improving patient safety through identifying barriers to reporting medication administration errors among nurses: an integrative review. BMC health services research, 21(1), 1156. https://doi.org/10.1186/s12913-021-07187-5
Alghamdi, A. A., Keers, R. N., Sutherland, A., & Ashcroft, D. M. (2019). Prevalence and Nature of Medication Errors and Preventable Adverse Drug Events in Paediatric and Neonatal Intensive Care Settings: A Systematic Review. Drug safety, 42(12), 1423–1436. https://doi.org/10.1007/s40264-019-00856
Alghamdi, A. A., Keers, R. N., Sutherland, A., Carson-Stevens, A., & Ashcroft, D. M. (2021). A Mixed-Methods Analysis of Medication Safety Incidents Reported in Neonatal and Children's Intensive Care. Paediatric drugs, 23(3), 287–297. https://doi.org/10.1007/s40272-021-00442-6
Antonucci, R., & Porcella, A. (2014). Preventing medication errors in neonatology: Is it a dream?. World journal of clinical pediatrics, 3(3), 37–44. https://doi.org/10.5409/wjcp.v3.i3.37
Brennan-Bourdon, L. M., Vázquez-Alvarez, A. O., Gallegos-Llamas, J., Koninckx-Cañada, M., Marco-Garbayo, J. L., & Huerta-Olvera, S. G. (2020). A study of medication errors during the prescription stage in the pediatric critical care services of a secondary-tertiary level public hospital. BMC pediatrics, 20(1), 549. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02442-w
Cass, H. (2016). Reducing paediatric medication error through quality improvement networks; where evidence meets pragmatism. Arch Dis Child, 101(5), 414-416. https://doi.org/10.1136/archdischild-2015-309007
DGS (2022a). Norma nº 017 de 19.12.2022: Notificação e Gestão de Incidentes de Segurança do Doente. Direção Geral de Saúde. Lisboa
DGS (2022b). Documento Técnico para a implementação do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026. Direção Geral da Saúde. Lisboa Edição Ordem dos Enfermeiros. Acedido em https://www.ordemenfermeiros.pt/arquivo/comunicacao/Documents/2012/Tomada_Posicao_Erros_PNAE%202012.pdf
ELMeneza, S., & AbuShady, M. (2020). Anonymous reporting of medical errors from The Egyptian Neonatal Safety Training Network. Pediatrics and neonatology, 61(1), 31–35. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2019.05.008
Hermanspann, T., Schoberer, M., Robel-Tillig, E., Härtel, C., Goelz, R., Orlikowsky, T., & Eisert, A. (2017). Incidence and Severity of Prescribing Errors in Parenteral Nutrition for Pediatric Inpatients at a Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit. Frontiers in pediatrics, 5, 149. https://doi.org/10.3389/fped.2017.00149
Koszma, E.I.A., Bispo, A.J.B, Santana, I.A.O., Santos, C.N.O.B. (2021). Uso de medicamentos off-label em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Paul Pediatr. 2021; 39: e2020063. https://www.scielo.br/j/rpp/a/T6Qq99tLnZzT3V9PmRgxJHG/?format=pdf&lang=pt
Lazaretto, F. Z., dos Santos, C. O., & Millão, L. F. (2020). Erros de medicação em pediatria: Avaliação das notificações espontâneas em hospital pediátrico em Porto Alegre/RS, Brasil. O Mundo da Saúde, 44(s/n), 68-75. http://doi.org/10.15343/0104-7809.202044068075
Leopoldino, R. D., Santos, M. T., Costa, T. X., Martins, R. R., & Oliveira, A. G. (2019a). Risk assessment of patient factors and medications for drug-related problems from a prospective longitudinal study of newborns admitted to a neonatal intensive care unit in Brazil. BMJ open, 9(7), e024377. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024377
Leopoldino, R. D., Santos, M. T., Costa, T. X., Martins, R. R., & Oliveira, A. G. (2019b). Drug related problems in the neonatal intensive care unit: incidence, characterization and clinical relevance. BMC pediatrics, 19(1), 134. https://doi.org/10.1186/s12887-019-1499-2
Lima Costa, H. T. M. D. L., Costa, T. X., Martins, R. R., & Oliveira, A. G. (2018). Use of off-label and unlicensed medicines in neonatal intensive care. PloS one, 13(9), e0204427. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204427.
Lopes, C. S. (2019). Revisão de escopo sobre erros de medicação em UTI neonatal: a importância das medidas educacionais para sua prevenção. https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/202139
Manzo et al. (2019). Segurança da administração de medicamentos: investigação sobre a prática de enfermagem e circunstâncias de erros. Revista Electrónica Trimestral de Enfermería, v. 18, n. 4, p.32-44.https://revistas.um.es/eglobal/article/view/344881
Melton, K. R., Timmons, K., Walsh, K. E., Meinzen-Derr, J. K., & Kirkendall, E. (2019). Smart pumps improve medication safety but increase alert burden in neonatal care. BMC medical informatics and decision making, 19(1), 213. https://doi.org/10.1186/s12911-019-0945-2
NANN (2021). Medication Safety in the NICU: Position Statement nº 3073. Nacional Association of Neonatal Nurses. https://nann.org/about/position-statements
OE (2012). Erros de Medicação em Neonatologia e Pediatria: Tomada de posição das Associações de Enfermagem Pediátrica da Europa (PNAE). Lisboa
OE (2015). Código Deontológico (Inserido no Estatuto da OE republicado como anexo pela Lei n. º 156/2015 de 16 de setembro). Diário de República, 1. ª série N. º 181, 1, 12.
Oliveira, L. P. D. DE et al. (2022) Indicadores clínicos da farmácia clínica em unidades de terapia intensiva neonatais.Research, Society and Development, v. 11, n. 5, p. e23211526061 https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/26061/24511
OMS (2017). Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva: World Health Organization. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
OMS (2022). Initiative Medication Without Harm https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow, C. D., ... & Moher, D. (2023). A declaração PRISMA 2020: diretriz atualizada para relatar revisões sistemáticas. Revista panamericana de salud publica, 46, e112. https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.112
Palmero, D., Di Paolo, E. R., Stadelmann, C., Pannatier, A., Sadeghipour, F., & Tolsa, J.-F. (2019). Incident reports versus direct observation to identify medication errors and risk factors in hospitalised newborns. European Journal of Pediatrics, 178(2), 259–266. https://doi.org/10.1007/s00431-018-3294-8
Petkova, V., Georgieva, D., Dimitrov, M., & Nikolova, I. (2023). Off-Label Prescribing in Pediatric Population-Literature Review for 2012-2022. Pharmaceutics, 15(12), 2652. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics15122652
Rocha, C. M. et al. (2018).Administração segura de medicamentos em neonatologia e pediatria: cuidados de enfermagem. Revista de Enfermagem UFPE on line, v. 12, n. 12, p. 3239-3246, https://periodicos.ufpe.br/revistas/index.php/revistaenfermagem/article/view/235858/30772
Rüegger, C. M., & Frey, B. (2018). The Pediatric Index of Mortality as a Trigger Tool for the Detection of Serious Errors and Adverse Events. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, 19(9), 869–874. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001654
Santos Vieira, H. K., Elmescany, S. B., Gonçalves, S. T., de Oliveira, T. C., dos Santos, V. R. C., & Soler, O. (2021). Erros na prescrição, preparo e administração de medicamentos em Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrica e Neonatal: revisão sistemática. Research, Society and Development, 10(14), https://doi.org/10.33448/rsd-v10i14.22315
Vieira, V. C., Costa, R. S., Lima, R. C. G., Queiroz, D. B., & Medeiros, D. S. D. (2021). Prescrição de medicamentos off-label e sem licença para prematuros de unidade de terapia intensiva neonatal. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 33, 266-275. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210034
Volpatto, B. M., Wegner, W., Gerhardt, L. M., Pedro, E. N. R., da Silva Cruz, S., & Bandeira, L. E. (2017). Erros de medicação em pediatria e estratégias de prevenção: revisão integrativa. Cogitare Enfermagem, 22(1). http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i1.45132
Vória, J. O. et al.( 2020) Adesão às barreiras de segurança no processo de administração de medicamentos na pediatria. Texto Contexto Enfermagem, v. 29, p. 1-13, https://www.scielo.br/j/tce/a/DgzWkzKNhfCpKjZ5n3MFTHs/?lang=en
York, J. B., Cardoso, M. Z., Azuma, D. S., Beam, K. S., Binney, G. G., Jr, & Weingart, S. N. (2019a). Computerized Physician Order Entry in the Neonatal Intensive Care Unit: A Narrative Review. Applied clinical informatics, 10(3), 487–494. https://doi.org/10.1055/s-0039-1692475
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2024 Ana Malveira
Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0.
No intuito de promover a livre circulação do conhecimento, a Servir funciona em regime de acesso livre (open access). Todo o seu conteúdo está disponível e protegido sob a licença Creative Commons (CC BY 4.0).
A revista permite o auto-arquivo em repositórios institucionais de todas as versões, podendo ficar imediatamente disponíveis.
