Erro no processo transfusional hospitalar e medidas de mitigação: uma Scoping Review
DOI:
https://doi.org/10.25746/ruiips.v11.i1.29906Palavras-chave:
erros, quase-erro, transfusão de sangue, medidas de mitigaçãoResumo
A transfusão de sangue, componentes e derivados é uma terapêutica essencial em muitos tratamentos para a resolução de situações clínicas que, sem a sua administração, seriam irreversíveis. No entanto, como todos os atos médicos podem surgir efeitos adversos, alguns deles causados por erro humano. Em Portugal o Sistema Nacional de Hemovigilância, dá conhecimento publico destes erros humanos, através do seu relatório anual. Os objetivos desta revisão são de verificar se existe consistência entre os erros e quase-erros detetados no processo transfusional hospitalar, em Portugal e os publicados em artigos de diferentes países e quais as medidas que devem ser implementadas para mitigar estes erros. Este é uma revisão sistemática de escopo. Para o efeito, procedeu-se à pesquisa de literatura e foi realizada utilizando a base de dados PubMed, SciELO e Mendely apenas com o filtro da data de publicação (últimos 5 anos). Na estratégia de pesquisa foram utilizados MeSH (Medical Subject Headings) Terms e as palavras-chave adequadas - Para esta análise consideraram-se 23 estudos que cumpriram todos os critérios de inclusão. Os resultados foram avaliados de acordo com as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Os erros identificados foram na sua grande maioria nas fases pré e pós analíticas: com grande destaque para erros na identificação do doente; quer quando se colhe e rotula a amostra pré-transfusional, quer previamente à administração do componente do sangue; e são consistentes com os resultados verificados em Portugal. As medidas de mitigação dos erros preconizadas são de vários tipos e vão desde a formação especifica de todos os profissionais envolvidos na cadeia transfusional à utilização de sistemas informáticos dedicados, passando por recomendações várias e visam sempre, a diminuição da intervenção humana. Conclui-se que a causa e o tipo de erros são coincidentes com os registados em Portugal e que, apesar dos esforços para mitigar os erros no processo transfusional, estes continuam a verificar-se, embora muitos sejam detetados previamente à transfusão (quase-erros). O conhecimento deste tipo erros detetados permite fazer a avaliação do risco e de implementar medidas que possam a vir a ser mais eficazes na sua prevenção.
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