Error de medicación en niños en un entorno hospitalario: intervención de lo enfermero especialista en pediatría
DOI:
https://doi.org/10.29352/mill0218e.41828Palabras clave:
enfermeira; errores de medicación; ninõs; hospital; notificaciónResumen
Introducción: La seguridad del paciente ha ganado importancia en la atención médica en las últimas décadas, especialmente en los pacientes pediátricos. Las características intrínsecas del desarrollo infantil, la necesidad de realizar conversiones entre medidas y la necesidad de realizar cálculos para diferentes pesos corporales aumentan la probabilidad de un error de medicación hasta tres veces más que en adultos.
Objetivo: Investigar la relación entre los factores intrínsecos a los enfermeros y la ocurrencia de errores de medicación, así como caracterizar la cultura de notificación de un hospital privado en Lisboa.
Métodos: Es un estudio descriptivo, correlacional y transversal, con enfoque cuantitativo. Se aplicacó un cuestionario compuesto por preguntas cerradas a 37 enfermeras del servicio de pediatría/urgencias pediátricas del hospital en estudio, junto con el análisis de datos de la plataforma de notificación utilizada en la institución.
Resultados: La alta carga de trabajo es la principal causa de errores terapéuticos, que ocurren principalmente en el turno de la tarde. La mayoría de las enfermeras no reportan los errores, por lo que la notificación en el propio sistema tiene baja adherencia.
Conclusión: Existe una alta tasa de incidencia de errores de medicación y una baja tasa de notificación, datos que en conjunto requieren una análisis y un programa de mejora continua para minimizar su ocurrencia en la atención de los niños hospitalizados. La cultura de la notificación debe verse como un proceso de mejora continua, nunca combinado con responsabilidad o castigo profesional.
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Abuelsoud, N. (2019). Pharmacy quality improvement project to enhance the medication management process in pediatric patients. Irish journal of medical science, 188(2), 591–600. https://doi.org/10.1007/s11845-018-1860-8
Aldayyen, A. M., Alwabari, M. A., Alhaddad, F., Alhumaid, M. A., Alsuwailem, N., Alanzi, A., Alalwan, A. A., Alfayez, O., Alwafai, S., Aldosari, S. A., Ahmed, N. J., Almalki, Z., & Alamer, A. (2023). Types, trends, and patterns of the reported antimicrobial errors to the eastern region's medical centers in Saudi Arabia: A cross-sectional study. Saudi pharmaceutical journal: SPJ the official publication of the Saudi Pharmaceutical Society, 31(4), 569–577. https://doi.org/10.1016/j.jsps.2023.02.009
Alomari, A., Wilson, V., Solman, A., Bajorek, B., & Tinsley, P. (2018). Pediatric Nurses' Perceptions of Medication Safety and Medication Error: A Mixed Methods Study. Comprehensive child and adolescent nursing, 41(2), 94–110. https://doi.org/10.1080/24694193.2017.1323977
Azar, C., Allué, D., Valnet-Rabier, M. B., Chouchana, L., Rocher, F., Durand, D., Grené-Lerouge, N., Saleh, N., & Maison, P. (2021). Patterns of medication errors involving pediatric population reported to the French Medication Error Guichet. Pharmacy practice, 19(2), 2360. https://doi.org/10.18549/PharmPract.2021.2.2360
Beatriz, G. C., María José, O., Inés, J. L., Yolanda, H. G., Concha, Á. D., Javier, T. S., & Cecilia M, F. L. (2023). Medication errors in children visiting pediatric emergency departments. Farmacia hospitalaria: organo oficial de expresion científica de la Sociedad Espanola de Farmacia Hospitalaria, 47(4), 141–147. https://doi.org/10.1016/j.farma.2023.03.006
Bouquet, É., Star, K., Jonville-Béra, A. P., & Durrieu, G. (2018). Pharmacovigilance in pediatrics. Therapie, 73(2), 171–180. https://doi.org/10.1016/j.therap.2017.11.012
Brennan-Bourdon, L. M., Vázquez-Alvarez, A. O., Gallegos-Llamas, J., Koninckx-Cañada, M., Marco-Garbayo, J. L., & Huerta-Olvera, S. G. (2020). A study of medication errors during the prescription stage in the pediatric critical care services of a secondary-tertiary level public hospital. BMC pediatrics, 20(1), 549. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02442-w
Chachlioutaki, K., Gioumouxouzis, C., Karavasili, C., & Fatouros, D. (2023). Small patients, big challenges: navigating pediatric drug manipulations to prevent medication errors - a comprehensive review. Expert opinion on drug delivery, 20(11), 1489–1509. https://doi.org/10.1080/17425247.2023.2273838
Coelho, F., Furtado, L., Tavares, M., Sousa, J.P. (2025). A Complex Intervention to Minimize Medication Error by Nurses in Intensive Care: A Case Study. Healthcare, 13(1), 66. https://doi.org/10.3390/healthcare13010066
Conn, R. L., Tully, M. P., Shields, M. D., Carrington, A., & Dornan, T. (2020). Characteristics of Reported Pediatric Medication Errors in Northern Ireland and Use in Quality Improvement. Paediatric drugs, 22(5), 551–560. https://doi.org/10.1007/s40272-020-00407-1
D'Errico, S., Zanon, M., Radaelli, D., Padovano, M., Santurro, A., Scopetti, M., Frati, P., & Fineschi, V. (2022). Medication Errors in Pediatrics: Proposals to Improve the Quality and Safety of Care Through Clinical Risk Management. Frontiers in medicine, 8, 814100. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.814100
Direção Geral da Saúde. (2019). Relatório de progresso de monitorização do 4º trimestre do sistema nacional de notificação de incidentes. https://www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-2013/notifica-rpm-2019_4-pdf.aspx2019
Huth, K., Vandecruys, P., Orkin, J., & Patel, H. (2020). Medication safety for children with medical complexity. Paediatrics & child health, 25(7), 473–474. https://doi.org/10.1093/pch/pxaa105
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, Kohn, L., Corrigan, J., & Donaldson, M. (Eds.). (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System. National Academies Press (US). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077248/
Izadpanah, F., Nikfar, S., Bakhshi Imcheh, F., Amini, M., & Zargaran, M. (2018). Assessment of Frequency and Causes of Medication Errors in Pediatrics and Emergency Wards of Teaching Hospitals Affiliated to Tehran University of Medical Sciences (24 Hospitals). Journal of medicine and life, 11(4), 299–305. https://doi.org/10.25122/jml-2018-0046
Joseph, M. M., Mahajan, P., Snow, S. K., Ku, B. C., Saidinejad, M., & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE, AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS’ PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE COMMITTEE, and EMERGENCY NURSES ASSOCIATION PEDIATRIC COMMITTEE (2022). Optimizing Pediatric Patient Safety in the Emergency Care Setting. Pediatrics, 150(5), e2022059673. https://doi.org/10.1542/peds.2022-059673
Koeck, J. A., Young, N. J., Kontny, U., Orlikowsky, T., Bassler, D., & Eisert, A. (2021). Interventions to Reduce Medication Dispensing, Administration, and Monitoring Errors in Pediatric Professional Healthcare Settings: A Systematic Review. Frontiers in pediatrics, 9, 633064. https://doi.org/10.3389/fped.2021.633064
Lebre, A, Resendes, A, Paiva, A, Barbosa, C., Pereira, C., Gaspar, F., Silva, G., Oliveira, I., Eiras, M., Valente, M., Gaspar, M. J., Nunes, M., Arriaga, M., Sousa, P., Pacheco, P., Costa, S., Ramos, S., & Fonseca, V. (2022). Documento Técnico para a Implementação do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021 | 2026. Direção-Geral da Saúde. https://abrir.link/CpphB
Manzo, B.F., Brasil, CLGB, Reis, F.F.T., Corrêa, A. dos R., Simão, D.A. da S., & Leite Costa, AC (2019). Segurança na administração de medicamentos: uma pesquisa sobre a prática de enfermagem e as circunstâncias dos erros. Enfermagem Global, 18 (4), 19–56. https://doi.org/10.6018/eglobal.18.4.344881
Marufu TC RN, Bower R RN, Hendron E, Manning JC RN. Nursing interventions to reduce medication errors in paediatrics and neonates: Systematic review and meta-analysis. J Pediatr Nurs, 62, e139-e147. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2021.08.024
Massah, L., Mohammadi, R., & Namnabati, M. (2021). Improvement of medication error reporting: An applied motivation program in pediatric units. Journal of education and health promotion, 10(1), 189. https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_1025_20
Modi, A., Germain, E., Soma, V., Munjal, I., & Rinke, M. L. (2018). Epidemiology of and Risk Factors for Harmful Anti-Infective Medication Errors in a Pediatric Hospital. Joint Commission journal on quality and patient safety, 44(10), 599–604. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2018.03.001
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (2023). About Medication Errors. https://www.nccmerp.org/about-medication-errors
Organização Mundial de Saúde. (2008). A Carta de Tallinn: os Sistemas de Saúde pela Saúde e pela Prosperidade. Organização Mundial de Saúde. https://abrir.link/qzceI
Rahayu, M., Haryanti, F., Mulatsih, S. (2020) Nursing experience in pediatric medication safety. Malaysian Journal of Nursing, 1, 12(1),73–9. https://abrir.link/wTVDt
Rishoej, R. M., Hallas, J., Juel Kjeldsen, L., Thybo Christesen, H., & Almarsdóttir, A. B. (2018). Likelihood of reporting medication errors in hospitalized children: a survey of nurses and physicians. Therapeutic advances in drug safety, 9(3), 179–192. https://doi.org/10.1177/2042098617746053
Russell, J., Grimes, J. P., Teferi, S., Pruitt, Z. M., Howe, J. L., Adams, K. T., Nicol, N., Krevat, S., Busog, D., Ratwani, R. M., Jones, R., & Franklin, E. S. (2022). Pediatric Dose Calculation Issues and the Need for Human Factors–Informed Preventative Technology Optimizations. PATIENT SAFETY, 4(2), 48–61. https://doi.org/10.33940/data/2022.6.5
Tansuwannarat, P., Vichiensanth, P., Sivarak, O., Tongpoo, A., Promrungsri, P., Sriapha, C., Wananukul, W., & Trakulsrichai, S. (2022). Characteristics and Consequences of Medication Errors in Pediatric Patients Reported to Ramathibodi Poison Center: A 10-Year Retrospective Study. Therapeutics and clinical risk management, 18, 669–681. https://doi.org/10.2147/TCRM.S363638
Tariq, R., Vashisht, R., Sinha, A., & Scherbak, Y. (2024). Medication Dispensing Errors and Prevention. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519065/
Unal, A., & Intepeler, S. S. (2020). Medical error reporting software program development and its impact on pediatric units' reporting medical errors. Pakistan journal of medical sciences, 36(2), 10–15. https://doi.org/10.12669/pjms.36.2.732
Valencia Quintero, A. F., Botero Aguirre, J. P., González Santamaria, L. M., Amariles Muñoz, P., & Rojas Henao, N. A. (2020). Errores de medicación en pacientes pediátricos en un hospital universitario en Medellín Colombia, un estudio de corte transversal. Médicas UIS, 33(2), 33–40. https://doi.org/10.18273/revmed.v33n2-2020004
Westbrook, JI, Li, L., Woods, A. et al. Risk Factors Associated with Medication Administration Errors in Children: A Prospective Direct Observational Study of Paediatric Inpatients. Drug Safe 47, 545–556 (2024). https://doi.org/10.1007/s40264-024-01408-6
World Health Organization. (2003). Patient Safety - Key Facts. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
World Health Organization. (2018). Medication Without Harm. World Health Organization. https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
World Health Organization. (2023). Medication without harm: policy brief. World Health Organization. http://apps.who.int/bookorders
Yalçın, N., Kaşıkcı, M., Çelik, H. T., Allegaert, K., Demirkan, K., & Yiğit, Ş. (2023). Impact of clinical pharmacist-led intervention for drug-related problems in neonatal intensive care unit a randomized controlled trial. Frontiers in pharmacology, 14, 1242779. https://doi.org/10.3389/fphar.2023.1242779
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